Quelles sont les particularités du dossier médical en téléconsultation ?

La téléconsultation est un enjeu clé pour améliorer l’organisation du système de santé et l’accès aux soins pour tous les patients. Ses conditions de réalisation et de prise en charge ont été définies en juin 2018 par un avenant à la convention médicale qui souligne l’importance du dossier médical, y compris lors d’une consultation à distance.

D’après l’Assurance Maladie, à la fin de la téléconsultation, le médecin doit rédiger un compte-rendu à archiver dans le « dossier patient » du dossier médical partagé (DMP). Medaviz vous aide à mieux comprendre les particularités du dossier médical lors de ce type de consultation.

Le dossier médical garantie la traçabilité et la transparence de la prise en charge

D’après le code de la Santé Publique, « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé ». La loi prône ainsi l’accès direct du patient aux données médicales le concernant, supposant l’existence d’un dossier médical regroupant ces informations.

Qu’il s’agisse de téléconsultation ou non, le dossier médical garantie au patient la traçabilité de sa prise en charge, du suivi et des soins effectués. L’ensemble des professionnels de santé sont tenus à élaborer et rédiger ce dossier.

Que doit contenir le dossier médical ?

Chaque professionnel est tenu à une certaine clarté dans la rédaction et la tenue du dossier médical de son patient qui doit contenir l’ensemble des éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins :

• Les résultats d’examen ;
• Les comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation ;
• Les protocoles et les prescriptions thérapeutiques mis en œuvre ;
• Les feuilles de surveillance ;
• Les correspondances entre les professionnels de santé.

Chacun médecin garde l’obligation de garantir le droit d’accès direct du patient à son dossier médical ainsi que son droit à la transparence et à la qualité des soins.

Quelle différence y a-t-il avec la téléconsultation ?

À ce titre, la téléconsultation ne déroge pas à la règle puisqu’elle constitue une consultation à part entière, même si elle est effectuée à distance.

Cependant, à cause de la particularité de cette prise en charge, la tenue du dossier du patient demande davantage de rigueur. Comme l’examen clinique n’est pas possible, le diagnostic doit être étayé le plus précisément possible par les éléments positifs, mais aussi négatifs, retrouvés lors de l’interrogatoire.

Dans le contexte de cette prise en charge à distance, chaque médecin doit tracer dans le dossier les informations pertinentes concernant son intervention auprès du patient. Ainsi, doivent être inscrits dans le dossier :

• Le compte-rendu de la réalisation de l’acte ;
• Les actes et prescriptions médicamenteuses effectués ;
• L’identité du ou des professionnels de santé participant à l’acte ;
• La date et l’heure ;
• Les incidents techniques survenus le cas échéant.

Quelle est la responsabilité du médecin ?

Que ce soit lors d’une consultation en cabinet ou à distance via la téléconsultation, la responsabilité pénale du médecin reste la même. Il appartient au professionnel de santé d’apporter la preuve qu’une information claire, loyale est appropriée a bien été délivrée au patient.

Prendre le temps de rédiger avec soin son compte-rendu après chaque téléconsultation, sous forme électronique sur la plateforme de Medaviz par exemple, s’avère essentiel dans la mise en œuvre de la télémédecine.